AI	Sig. Sindaco del Comune di ______________________

Oggetto: richiesta di iscrizione al Centro Intercomunale di Servizi per  la Prima infanzia “Le Coccinelle” per l’A.E. 2026/2027 per bambini dai 9 ai 36 mesi e per bambini che  compiranno  i 9 mesi di età entro il 15 maggio dell’anno 2027.
I sottoscritti:
1.	____________________________ nato a ______________________ il ___________________  residente nel Comune di ___________________________ in Via ____________________________________ n._______, C.F. _________________________   Tel. _________________ Cell. ____________________  e-mail ______________________@______________________ in qualità di  padre madre tutore 
2.	_____________________________ nato a ______________________ il ___________________  residente nel Comune di ___________________________ in Via ____________________________________ n._______, C.F. _________________________   Tel. _________________ Cell. ____________________  e-mail ______________________@______________________ in qualità di  padre madre tutore 

del minore:_________________________________ nato a _____________________________
il _____________________________ Residente a ____________________________________ 
C.F. _____________________________________
CHIEDONO
L’iscrizione del minore stesso al Centro Intercomunale di Servizi per  la Prima infanzia organizzato dai Comuni di Fabro, Ficulle, Montegabbione, Monteleone d’Orvieto e Parrano nei locali siti in Fabro — Via Giovanni XXIII, n. 15, per l’anno educativo 2026/2027
/2026 secondo il seguente modulo:

•	MODULO ANTIMERIDIANO dalle 8,00 alle 13,00 con somministrazione del pasto;

•	MODULO INTEGRATO dalle 8,00 alle 16,00 con somministrazione del pasto 

SI IMPEGNANO  

1.	A corrispondere la retta prevista in rate mensili anticipate entro il 10 di ogni mese per tutta la durata dell’anno educativo, salvo ritiro scritto del bambino inoltrato il mese precedente a quello del ritiro;
2.	A corrispondere l’importo annuo dell’assicurazione insieme con il versamento della prima rata (se richiesto);
3.	A rispettare quanto previsto dal Regolamento per la gestione del Centro e dal Bando di iscrizione e le modifiche eventualmente apportate ai moduli di gestione in corso d’anno;
 (la retta sarà: 
,per i residenti nei Comuni di Fabro, Ficulle, Montegabbione, Monteleone d’Orvieto e Parrano, che finanziano il Centro;
a)	di € 270,00 mensili per il modulo antimeridiano compreso il costo del pasto
b)	di € 310,00 per il modulo integrato compreso il costo del pasto
c)	e) del 60% di questi importi per ogni figlio iscritto oltre il primo
per i residenti in altri Comuni
d)	di € 315,00 per il modulo antimeridiano e di € 380,00 per il modulo integrato  pasti compresi
e)	del 60% di questi importi per ogni figlio iscritto oltre il primo; 
D I CH I A R A N O

Sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze civili e penali cui si può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 stesso DPR:
1.	di avere preso visione e di accettare tutte le condizioni previste dal bando di iscrizione e dal regolamento di gestione, ed in particolare di essere consapevole che la mancata frequenza del Centro per 30 giorni consecutivi, senza che sia stata presentata valida giustificazione per iscritto, e l’ingiustificato ritardo di oltre trenta giorni nella corresponsione della retta mensile, comporteranno la dimissione d’ufficio del bambino dal Centro;
2.	 Di essere consapevole che eventuali ritiri del bambino devono essere comunicati al Comune di Fabro entro il mese precedente e che non sono possibili ritiri dopo il 15 del mese di maggio, da comunicare entro il 30 aprile, al fine di consentire la sostituzione del bambino. In mancanza si resta obbligati al pagamento delle rette.
3.	il possesso dei seguenti requisiti ai fini dell’attribuzione  del punteggio per la formazione della graduatoria (barrare le ipotesi che ricorrono):
SITUAZIONI DI DISAGIO
•	che il bambino è orfano di entrambi i genitori;
•	che il bambino è orfano di un solo genitore;
•	che il bambino è riconosciuto da un solo genitore;
•	bambini con riconoscimento della legge 104/1992 (certificato allegato)
•	che il bambino è portatore di handicap riconosciuto dalla ASL (certificato allegato);
•	che la famiglia si trova in situazione di disagio segnalata Servizio di Neuropsichiatria Infantile della A.S.L o dal Servizio Minori dell’Ufficio di Cittadinanza della Zona Sociale n. 12 (certificato allegato);
•	che il bambino convive con un solo genitore a seguito di separazione legale o divorzio dei medesimi o comunque a seguito di provvedimento giudiziale di affidamento;
•	che un genitore del bambino è portatore di handicap (invalidità 100% e/o legge 104);
•	che entrambi i genitori del bambino sono portatori di handicap (invalidità 100% e/o legge 104);  
•	che all’interno della famiglia anagrafica, come risulta dallo stato di famiglia, sono presenti i seguenti soggetti riconosciuti invalidi civili al 100% con indennità di accompagnamento:

__________________________ nato a _____________________ il ____________

•	che all’interno della famiglia anagrafica, come risulta dallo stato di famiglia, sono presenti i seguenti fratelli/sorelle del bambino portatori di handicap (invalidi civili minimo 70% e/o legge 104):
__________________________ nato a _____________________ il ____________
•	che all’interno della famiglia è presente la seguente altra condizione di disagio: ___________________________________________________________________ comprovata dalla seguente documentazione allegata: __________________________________________
	__________________________________________________________________________

•	situazione di pendolarismo del padre (o affidatario) comprovata dal ricorrere di tutte le seguenti condizioni:
o	entrambi i genitori o l’unico genitore o gli affidatari lavorano;
o	il luogo di lavoro (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	 - dista dal Centro “Le Coccinelle” oltre 50 Km;
oppure 
•	 - per raggiungere il luogo di lavoro è necessaria più di un’ora di tempo (calcolata con il percorso ed il mezzo più veloce);
o	si allega dichiarazione del datore di lavoro attestante l’effettiva sede lavorativa del pendolare;
•	situazione di pendolarismo della madre (o affidataria) comprovata dal ricorrere di tutte le seguenti condizioni:
o	entrambi i genitori o l’unico genitore o gli affidatari lavorano;
o	il luogo di lavoro (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	 - dista dal Centro “Le Coccinelle” oltre 50 Km;
oppure 
•	 - per raggiungere il luogo di lavoro è necessaria più di un’ora di tempo (calcolata con il percorso ed il mezzo più veloce);
o	si allega dichiarazione del datore di lavoro attestante l’effettiva sede lavorativa del pendolare;

CONDIZIONI DI LAVORO
•	che soltanto un genitore (o affidatario) svolge attività lavorativa:
	tipo di lavoro ____________________________ presso ______________________________;

•	che entrambi i genitori o l’unico genitore (o affidatario) svolgono attività lavorativa:
		PADRE:
 	tipo di lavoro ____________________________ presso ______________________________;

	MADRE:
	tipo di lavoro ____________________________ presso ______________________________;

	REDDITO FAMILIARE
Reddito familiare risultante dalla certificazione ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente):
1) fino a 10 mila euro	p.	8
2) oltre 10 e fino a 15 mila euro	p.	6
3) oltre 15 e fino a 20 mila euro	p.	4
4) oltre 20 e fino a 30 mila euro	p.	2
5) oltre 30 mila euro	p.	0
Se il reddito non viene dichiarato il punteggio attribuito sarà pari a 0

NUMERO DEI FIGLI
•	che all’interno della famiglia sono presenti i seguenti altri figli, oltre a quello per il quale viene chiesta l’iscrizione:
__________________________________ di anni _______ compiuti

__________________________________ di anni _______ compiuti

__________________________________ di anni _______ compiuti

PERIODO DI PERMANENZA IN GRADUATORIA SENZA AMMISSIONE ALLA FREQUENZA (soltanto nel caso in cui si sia presenti nelle graduatorie approvate entro il 5 agosto dell’anno precedente ai sensi dell’art. 12)
per ogni graduatoria principale	p. 4
per ogni graduatoria per bambini di età inferiore a nove mesi	p. 2
DICHIARANO INOLTRE CHE IL GENITORE/TUTORE PAGANTE E’ IL SEGUENTE:

Cognome _________________________________ Nome _________________________________

ALLEGANO

Documentazione relativa all’effettuazione delle vaccinazioni obbligatorie o documentazione sanitaria relativa alla mancata o parziale effettuazione

N.B Per l’ammissione al Centro di bambini portatori di handicap, rivolgersi al Comune di Fabro per informazioni.

 ______________ lì _________________			FIRME

 	_______________________

	_______________________

Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) 
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In osservanza al Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e successive integrazioni e modificazioni, siamo a fornirLe le dovute informazioni in ordine al trattamento dei dati personali da Lei forniti. Si tratta di un'informativa che è resa ai sensi dell’art. 13 GDPR e dell’art.13 del DLGS 196/03
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I dati personali indicati in questa pagina sono trattati dal Comune nell'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, per le finalità che rientrano nei compiti istituzionali dell’Amministrazione o per gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento.
3. TIPI DI DATI TRATTATI E FINALITÀ DEL TRATTAMENTO 
Il Titolare, nell’ambito della propria attività, tratterà i dati personali dell’interessato necessari allo svolgimento dei propri compiti esclusivamente per finalità connesse ai compiti di interesse pubblico dell’Amministrazione o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri; tali finalità rientrano nei compiti istituzionali dell’Amministrazione e riguardano gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento.
4. DESTINATARI O CATEGORIE DI DESTINATARI DEI DATI 
I dati forniti potranno essere comunicati a destinatari individuati dall’Amministrazione. Più precisamente, i dati potranno essere comunicati a destinatari appartenenti alle seguenti categorie:
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- eventuali soggetti terzi e consulenti in materia fiscale, legale, ecc.; 
- istituti previdenziali e Amministrazione finanziaria, al fine dell’adempimento di ogni obbligo previdenziale, assistenziale, assicurativo e fiscale;
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6. PERIODO DI CONSERVAZIONE O CRITERI 
Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, con modalità e strumenti volti a garantire la massima sicurezza e riservatezza, ad opera di soggetti a ciò appositamente incaricati. 
Nel rispetto di quanto previsto dall’art. 5 comma 1 lett. e) del Reg. UE 2016/679, i dati personali raccolti verranno conservati in una forma che consenta l’identificazione degli interessati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali i dati personali sono trattati. La conservazione dei dati di natura personale forniti viene determinata sulla base della normativa vigente. 
7. NATURA DEL CONFERIMENTO E RIFIUTO 
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In caso di mancato conferimento, il Titolare non potrà erogare il servizio richiesto. 
8. DIRITTI DEGLI INTERESSATI 
Lei potrà far valere i propri diritti, come espressi dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 del Regolamento UE 2016/679, rivolgendosi al Titolare, oppure al Responsabile del trattamento, o al Data Protection Officer ex art.38 paragrafo 4. 
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Firma per presa visione e consenso al trattamento dati 

Data ________________________________

I GENITORI:
_____________________________________________

_____________________________________________

SI ALLEGA:
1) COPIA DEI DOCUMENTI D’IDENTITA’ VALIDI DEI GENITORI
2) DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLE VACCINAZIONI